Asistenta medicala in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anii 2013–2014 – Conditii de acordare
In Monitorul Oficial nr. 253 din 7 mai 2013 a fost publicat Ordinul nr. 587/229/2013 al ministrului Sanatatii si al Casei Nationale de Asigurari de Sanatate privind modificarea si completarea Ordinului ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare in anul 2013 a Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anii 2013–2014.
In cadrul actului normative se arata:
„Medicatia pentru cazurile de urgenta se asigura din trusa medicala de urgenta, organizata conform legii. Pentru copiii cu varsta cuprinsa intre 0–16 ani, care se prezinta in regim de urgenta la medicii din specialitatile clinice, acestia pot elibera prescriptii medicale pentru o perioada de 3 zile“.
Sumele rezultate din economii de la investigatiile medicale paraclinice – analize medicale de laborator, de la investigatiile medicale paraclinice de radiologie si imagistica medicala (cu exceptia PET-CT) intr-o luna si de la investigatiile medicale paraclinice – explorari functionale intr-o luna se redistribuie furnizorilor care in aceeasi luna si-au epuizat valoarea de contract.“
La contractarea serviciilor paraclinice PET-CT casele de asigurari de sanatate vor utiliza fondurile alocate cu aceasta destinatie la nivelul caselor de asigurari de sanatate.
La stabilirea sumei contractate de catre un furnizor de servicii medicale paraclinice de radiologie – imagistica medicala care efectueaza PET-CT se au in vedere:
numarul de investigatii PET-CT;
tariful aferent PET-CT prevazut in anexa 7 la ordin. Suma contractata de casele de asigurari de sanatate cu furnizorii de servicii medicale paraclinice este prevazuta distinct in contract si se defalca pe trimestre si luni.
Lunar, casele de asigurari de sanatate deconteaza furnizorilor de servicii medicale paraclinice serviciile furnizate, cu obligatia incadrarii in limita valorii lunare contractate pentru PET-CT.
In situatia in care la unii furnizori de servicii de PET-CT se inregistreaza la sfarsitul unei luni sume neconsumate fata de suma lunara prevazuta in contract, casa de asigurari de sanatate va diminua printr-un act aditional la contract valoarea lunara contractata initial aferenta lunii respective cu sumele neconsumate. Sumele rezultate din economii vor fi contractate printr-un act aditional cu furnizorii de servicii PET-CT care in aceeasi luna si-au epuizat valoarea de contract cu aceasta destinatie. Suma din actul aditional se utilizeaza pentru decontarea serviciilor de PET-CT acordate asiguratilor de la data semnarii actului aditional, pentru lunile urmatoare in cadrul trimestrului respectiv.
In situatia in care la nivelul casei de asigurari de sanatate exista un singur furnizor de PET-CT, suma neconsumata se aloca furnizorului pentru lunile urmatoare in cadrul trimestrului respectiv, iar suma din actul aditional se utilizeaza pentru decontarea serviciilor medicale de PET-CT acordate asiguratilor de la data semnarii actului aditional.
Trimestrial, in situatia in care la unii furnizori de servicii PET-CT se inregistreaza la sfarsitul unui trimestru sume neconsumate, fata de suma trimestriala prevazuta in contract cu aceasta destinatie, casele de asigurari de sanatate vor diminua, printr-un act aditional la contract, valoarea trimestriala contractata aferenta trimestrului respectiv cu sumele neconsumate. Sumele rezultate din economii se vor folosi la reintregirea sumelor alocate cu destinatie PET-CT la nivelul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, urmand a fi redistribuite de catre aceasta caselor de asigurari de sanatate la care fondurile pentru PET-CT au fost epuizate. Casele de asigurari de sanatate care solicita repartizarea de fonduri pentru PET-CT vor fundamenta solicitarea printr-o nota justificativa pe care o vor transmite Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.
Furnizorii de servicii PET-CT vor efectua direct acest tip de investigatie paraclinica contractata cu casele de asigurari de sanatate si nu vor incheia subcontracte cu alti furnizori de servicii medicale paraclinice pentru efectuarea acestui tip de investigatie paraclinica.
Recomandarea pentru efectuarea serviciilor de ingrijiri medicale la domiciliu se face de catre medicii de specialitate din ambulatoriu, inclusiv medicii de familie si de catre medicii de specialitate din spitale la externarea asiguratilor, medici aflati in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate, conform modelului prezentat in anexa 27 C la ordin, in concordanta cu diagnosticul stabilit si in functie de patologia bolnavului si statusul de performanta ECOG al acestuia, cu precizarea activitatilor zilnice pe care asiguratul nu le poate indeplini. Medicii care recomanda servicii de ingrijiri medicale la domiciliu si ingrijiri paliative nu pot fi reprezentanti legali, angajati, asociati, administratori ai unui furnizor de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu si de ingrijiri paliative, respectiv nu pot desfasura activitate ihtr-o forma legala la furnizorul de ingrijiri medicale la domiciliu si de ingrijiri paliative.
Medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate, inclusiv medicii de familie, recomanda ingrijiri medicale la domiciliu numai ca o consecinta a consultatiei medicale raportate la casa de asigurari de sanatate. In functie de statusul de performanta ECOG, bolnavul poate fi:
incapabil sa desfasoare activitati casnice, este imobilizat in fotoliu sau pat peste 50% din timpul zilei, necesita sprijin pentru ingrijirea de baza (igiena si/sau alimentatie si/sau mobilizare) – statusul de performanta ECOG 3;
complet imobilizat la pat, dependent total de alta persoana pentru ingrijirea de baza (igiena, alimentatie, mobilizare) – statusul de performanta ECOG 4.“
Recomandarea pentru ingrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru ingrijiri paliative la domiciliu se elibereaza in 3 exemplare, din care un exemplar ramane la medic, care se ataseaza la foaia de observatie/fisa medicala, dupa caz. Un exemplar, impreuna cu cererea de acordare de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu/ingrijiri paliative la domiciliu, se depune de catre asigurat, de catre unul dintre membrii familiei (parinte, sot/sotie, fiu/fiica), de o persoana imputernicita legal in acest sens sau de reprezentantul legal al asiguratului la casa de asigurari de sanatate la care se afla in evidenta asiguratul.
Al treilea exemplar ramane la asigurat, urmand a fi predat furnizorului de ingrijiri medicale la domiciliu/ingrijiri paliative la domiciliu care ii va acorda serviciile respective, daca cererea a fost aprobata, impreuna cu decizia de acordare de ingrijiri medicale la domiciliu/ingrijiri paliative la domiciliu.
Termenul de valabilitate a recomandarii pentru ingrijiri medicale la domiciliu/ingrijiri paliative la domiciliu in vederea depunerii acesteia la casa de asigurari de sanatate este de 5 zile calendaristice de la data emiterii recomandarii.
Pentru obtinerea deciziei de ingrijiri medicale la domiciliu/ingrijiri paliative la domiciliu, asiguratul, unul dintre membrii familiei (parinte, sot/sotie, fiu/fiica), o persoana imputernicita legal in acest sens sau reprezentantul legal al asiguratului depune o cerere la casa de asigurari de sanatate in evidentele careia se afla asiguratul, insotita de un document justificativ care atesta calitatea de asigurat, actul de identitate (in copie), codul numeric personal – CNP/cod unic de asigurare, recomandarea pentru ingrijiri medicale la domiciliu/ingrijiri paliative la domiciliu si declaratia pe propria raspundere din care sa rezulte ca afectiunea nu a aparut in urma unei boli profesionale, a unui accident de munca sau sportiv. Pentru copiii in varsta de pana la 14 ani se ataseaza recomandarea medicala cu specificarea domiciliului copilului si certificatul de nastere (in copie) cu codul numeric personal – CNP/codul unic de asigurare.
Documentele depuse in copie sunt certificate pentru conformitate prin sintagma «conform cu originalul» si prin semnatura asiguratului, unuia dintre membrii familiei (parinte, sot/sotie, fiu/fiica), a persoanei imputernicite de acesta sau a reprezentantului legal al asiguratului.
Casa de asigurari de sanatate analizeaza cererea si recomandarea primita, in maximum doua zile lucratoare de la data depunerii, si este obligata sa ia o hotarare privind acceptarea sau respingerea cererii, iar cererea este aprobata in limita sumei prevazute pentru aceasta destinatie.
La analiza cererilor si recomandarilor primite, casa de asigurari de sanatate va lua in considerare statusul de performanta ECOG al asiguratului si numarul de zile de ingrijiri medicale la domiciliu/ingrijiri paliative la domiciliu de care a beneficiat asiguratul in anul respectiv, astfel incat sa nu depaseasca numarul de zile prevazut la art. 2 alin. (3), respectiv art. 5 alin. (3).
Respingerea cererii de catre casa de asigurari de sanatate se face in scris si motivat, cu indicarea temeiului legal. In cazul acceptarii, cererea este supusa aprobarii si, respectiv, emiterii deciziei de ingrijiri medicale la domiciliu/ingrijiri paliative la domiciliu, in limita sumei prevazute cu aceasta destinatie. Decizia se expediaza prin posta sau se preda direct asiguratului, unuia dintre membrii familiei (parinte, sot/sotie, fiu/fiica), persoanei imputernicite legal in acest sens sau reprezentantului legal al asiguratului, in maximum 24 de ore de la data emiterii acesteia.
Asiguratul, unul dintre membrii familiei (parinte, sot/sotie, fiu/fiica), o persoana imputernicita legal in acest sens sau reprezentantul legal al asiguratului, pe baza deciziei de ingrijiri medicale la domiciliu/ingrijiri paliative la domiciliu emise de casa de asigurari de sanatate, se adreseaza unui furnizor de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu/ingrijiri paliative la domiciliu aflat in relatii contractuale cu casa de asigurari de sanatate si care este inclus in lista de furnizori, inscrisa pe versoul deciziei.
Furnizorul de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu/ingrijiri paliative la domiciliu completeaza pentru fiecare asigurat caruia ii acorda servicii o fisa de ingrijire care contine datele de identitate ale acestuia, tipul serviciilor de ingrijiri medicale/ingrijiri paliative acordate, data si ora la care acestea au fost efectuate, durata, semnatura asiguratului, a unuia dintre membrii familiei (parinte, sot/sotie, fiu/fiica), a persoanei imputernicite legal de acesta sau a reprezentantului legal al asiguratului, care confirma efectuarea acestor servicii, semnatura persoanei care a furnizat serviciul medical, precum si evolutia starii de sanatate.“Georgiana Matache, infolegal.ro.
Distribuie
Niciun comentariu
Adaugă părerea ta!